十二指腸損傷不多見,約占閉合性腹內臟器傷2-5%。由于解剖關系復雜,十二指腸損傷類型不同,臨床表現(xiàn)輕重不一,常合并胰、肝等周圍臟器傷,診斷和處理都有一定困難,死亡率和手術后腸瘺、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率都高。延誤診斷,死亡率明顯增高,應予警惕。
臨床表現(xiàn)
1.腹痛或腰背部劇痛,可伴有嘔吐血液、胃液或膽汁。 2.腹膜刺激征,腹腔十二指腸損傷時明顯,腹膜后十二指腸損傷時不明顯,腹膜后破裂,直腸指檢骶前可捫及捻發(fā)音。 3.患者可有內出血或出血性休克表現(xiàn)。
診斷依據
1.外傷史,上腹,下胸或腰背部外傷史。 2.腹痛或腰背劇痛。 3.腹膜刺激征。 4.內出血或出血性休克。 5.腹腔穿刺或灌洗可得陽性結果。 6.X線胸腹部平片,可見腹腔內游離氣體或腹膜后氣影。
治療原則
1.防治休克。 2.抗生素治療。 3.糾正水電解質紊亂。 4.診斷明確或有探查指征時,應盡快剖腹探查。手術原則:仔細探查,以免遺漏腹膜后十二指破裂和鄰近臟器損傷的診斷。術式有修補術,腸切除吻合術,十二指腸憩室化,胰頭十二指腸切除術。 5.術后營養(yǎng)維持和對癥治療。
用藥原則
1.十二指腸損傷以手術治療為主,并需用各種藥物輔助治療,其中主要有液體療法和抗生素治療。 2.術前必須補液,必要時輸血,以防治休克及水電解質、酸堿紊亂,提高病人的抵抗力和手術耐受性。 3.術后禁食、胃腸減壓期間,也需經靜脈輸入液體、電解質、葡萄糖和維生素等,一般需4-5天,以維持熱量和水電解質平衡。 4.病情重,術后不能進食或發(fā)生并發(fā)癥的病人,需要積極給予營養(yǎng)支持,此類病人有必要選用用藥框限“B”中的營養(yǎng)藥物。 5.如胰腺同時受傷,術后發(fā)生胰瘺并發(fā)癥,就必須應用抑制胰腺分泌的藥物,根據病情,可從用藥框限“A”、“B”和“C”中選用此類藥物。 6.術前、術中和術后均需應用抗生素,特別是腹膜炎嚴重或合并有其他內臟損傷者,更需聯(lián)合用藥,術前和術中可先選用用藥框限“A”中的抗生素藥物。 7.術后繼續(xù)抗生素治療,定期檢查血尿常規(guī),直到體溫、血象恢復正常后2-3天為止。若術后3-4天,體溫不是逐漸下降而是逐漸上升,應查明原因并作相應的處理,不能盲目應用抗生素。 8.根據剖腹探查情況及腹腔污染程度,術后滲液、引流液細菌培養(yǎng)及藥敏結果,術后對用藥框限“A”中之抗生素效果不佳,特別是發(fā)生嚴重并發(fā)癥者,可從用藥框限“B”和“C”中選擇更為有效的抗生素。
輔助檢查
1.一般十二指腸損傷,應用檢查框限“A”檢查專案為主,多可確診; 2.檢查框限“B”,必要時也可選用?梢赃M一步確診十二指腸損傷。又因十二指損傷約29%伴有胰腺損傷,疑有胰腺合并癥時,血、尿及腹穿和灌洗液淀粉酶的測定,具有識別的意義; 3.檢查框限“C”對單純十二指的損傷的診斷幫助不大,如果為了瞭解有無合胰、肝等實質性臟器損傷,病人的條件允許時,才考慮作此項檢查。
療效評價
1.治愈:經手術治療后,癥狀體征消失,傷口愈合,無并發(fā)癥。 2.好轉:經手術后,一般情況好轉,傷口感染或竇道形成。 3.未愈:遺留十二指腸瘺、腹腔嚴重感染等,需二期手術處理者。