背景：

罐頭殺菌釜的制造、安裝、殺菌操作等，應(yīng)該說是很成熟的技術(shù)。在計劃經(jīng)濟時代，罐頭食品是我國最大的出口創(chuàng)匯產(chǎn)品之一，我國很早之前就開始按照美國等發(fā)達(dá)國家的標(biāo)準(zhǔn)制造和安裝殺菌設(shè)備，有人曾說“罐頭食品是最早和國際接軌的產(chǎn)品”，這種說法一點都不過分，盡管罐頭食品并不屬于高科技之類。

重慶市某小型牛肉制品企業(yè)，年產(chǎn)值在千萬元左右，主要生產(chǎn)軟包裝類的罐頭食品。該企業(yè)的質(zhì)量部門技術(shù)力量較好，技術(shù)負(fù)責(zé)人是從一原國營肉聯(lián)廠聘請的從事肉類加工近20多年的老工程師，經(jīng)驗豐富，專業(yè)過硬，公司品管部還擁有微生物專業(yè)的大學(xué)生。

2006年，該公司新上一條牛肉醬生產(chǎn)線，產(chǎn)品屬于該公司常規(guī)產(chǎn)品，作為伴飯和拌面的調(diào)味料。生產(chǎn)所用的主要原料是本企業(yè)生產(chǎn)的牛肉干、牛肉松、紅燒牛肉等其他產(chǎn)品后的下角料（碎牛肉）。主要的生產(chǎn)設(shè)備為新購置的蒸汽加熱帶攪拌夾層鍋和1.7m3高壓臥式殺菌釜。

該產(chǎn)品工藝技術(shù)成熟，操作員工技能滿足要求，各方面條件與本企業(yè)原有的其他生產(chǎn)線相同。該生產(chǎn)線于2006年6月份試車成功，7月份投入生產(chǎn)。

本案例涉及產(chǎn)品為牛肉醬軟包裝罐頭，其工藝流程為：

原料→清洗→斬拌→輔料→腌制→熟制(夾層鍋) →稱重及內(nèi)包裝→殺菌→冷卻→檢驗→外包裝→檢驗→成品

質(zhì)量事件：

該生產(chǎn)線自投產(chǎn)以來，所生產(chǎn)的牛肉醬產(chǎn)品質(zhì)量極不穩(wěn)定。個別批次通過48小時室溫保藏試驗，部分產(chǎn)品出現(xiàn)漲袋現(xiàn)象，經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)漲袋產(chǎn)品內(nèi)容物微生物嚴(yán)重超標(biāo)，未漲袋的產(chǎn)品經(jīng)檢測微生物等各項指標(biāo)合格。

調(diào)查分析：

1.首先從“殺菌不完全”入手，來查找造成微生物超標(biāo)的原因。經(jīng)分析，造成“殺菌不完全”的可能性有兩方面：一是殺菌公式不合理，殺菌的溫度、時間存在偏差；二是操作不當(dāng)或操作失誤造成質(zhì)量不穩(wěn)定。根據(jù)分析結(jié)果，組織技術(shù)人員重新計算、調(diào)整了殺菌公式，對壓力表和溫度計重新進(jìn)行了計量，并從其他車間調(diào)來有經(jīng)驗的老師傅親自操作，但是漲袋的問題依然得不到解決。

2.檢查包裝材料。經(jīng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題，該公司其他車間使用同樣規(guī)格和批次的包裝物也沒有出現(xiàn)漲袋問題，可以排除由于包裝材料所導(dǎo)致的不合格。

3.對產(chǎn)品配方、加工工藝的檢查，沒有發(fā)現(xiàn)問題。

4.一個月之后，該廠決定請外援解決問題，結(jié)果先后來了兩班人馬，依然沒有查到原因。

5.經(jīng)廠方邀請，筆者和一位同事到該公司實地查看。在一個星期的時間里，我們詳細(xì)了解了相關(guān)情況，認(rèn)真分析了廠方的思路與解決辦法，同樣認(rèn)為分析很正確，不能找出問題的來源。為了查找真正的原因，我們以同樣的產(chǎn)品到該公司其他生產(chǎn)線上以同樣的條件試驗殺菌，結(jié)果產(chǎn)品是合格的，最終我們鎖定了“殺菌過程”。在快要失去信心的時候，同事順手一摸進(jìn)氣管道，發(fā)現(xiàn)剛殺菌完畢的殺菌鍋的進(jìn)氣管道是涼的。當(dāng)時是9月份，室溫較高，因而分析剛剛殺菌完畢的進(jìn)氣管道不應(yīng)該是涼的。經(jīng)對管道進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)汽和排汽管道接反了。重新對管道進(jìn)行安裝后，漲袋問題得到了解決。

整改措施：

1.隔離該生產(chǎn)線生產(chǎn)的產(chǎn)品，經(jīng)檢測、評估后做出進(jìn)一步處理。

2.對安裝、生產(chǎn)、技術(shù)、殺菌操作員工等相關(guān)人員認(rèn)真實施培訓(xùn)，要徹底搞清楚高壓臥式殺菌釜的構(gòu)造和工作原理。

3.加強責(zé)任心教育，克服工作中的粗心大意現(xiàn)象。（注：這個事故的發(fā)生，純屬粗心大意造成。安裝人員粗心，檢查人員粗心，實際操作的老師傅也沒有發(fā)現(xiàn)和其他車間殺菌鍋的不同）。

4.制定文件化的管理程序，明確要求“新安裝或者維修之后的罐頭殺菌釜在使用之前，應(yīng)由CNAS認(rèn)可的專業(yè)機構(gòu)進(jìn)行熱分布測試和熱穿透試驗”。

5.在今后的生產(chǎn)活動中，要加強對設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)和日常檢查，確保設(shè)備處于良好狀態(tài)。

6.加強對員工，特別是關(guān)鍵控制點的操作員工的持續(xù)培訓(xùn)。

工作體會：

罐頭殺菌釜的制造、安裝、殺菌操作等，應(yīng)該說是很成熟的技術(shù)。出現(xiàn)此類錯誤，實屬太不應(yīng)該。最后盡管找到了原因，也有巧合的因素存在，這個案例所帶來的教訓(xùn)實在是太大了。“認(rèn)真”，太重要了。造成罐頭殺菌釜殺菌偏差的因素有很多，案例中所反映出該公司所采取的排查措施，并不全面。

這個案例說明，安裝、操作、事故排查都沒有認(rèn)真按照技術(shù)規(guī)范要求去做。安裝不規(guī)范，操作不規(guī)范，而在原因排查的過程中，這么多的技術(shù)人員經(jīng)過多次的試驗也都沒有發(fā)現(xiàn)管道安裝錯誤。檢查人員在查找原因的過程中沒有人親自動手去完成一個完整的殺菌過程，都充當(dāng)了“裁判”，而沒有真正進(jìn)場去當(dāng)“球員”。不是按照技術(shù)規(guī)范的要求一點一滴地去排查，而是做了“甩手掌柜”在旁邊指揮。如果親自動手，總會有一個人會在打開“進(jìn)氣閥”的時候能發(fā)現(xiàn)問題所在。

發(fā)生質(zhì)量事故的原因是多種多樣的，有簡單，也有復(fù)雜。在查找事故原因的過程中，應(yīng)對照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范認(rèn)真檢查各方面的情況，細(xì)心排查，不能有任何方面的疏漏。在生產(chǎn)活動中，要克服麻痹大意、粗心馬虎的思想，遇事不能想當(dāng)然。

題外話：

導(dǎo)致罐頭食品殺菌偏差的原因：

1.設(shè)備、儀表方面造成的偏差

殺菌鍋未按照技術(shù)規(guī)范安裝，熱分布不均勻；管道系統(tǒng)漏水、漏汽、漏氣或堵塞；鍋門或者鍋體泄漏，鍋體保溫層殘缺不全，導(dǎo)致溫度不均勻；蒸汽、壓縮空氣、自來水等低于使用標(biāo)準(zhǔn)；水銀溫度計損壞或顯示值不準(zhǔn)確；自動溫度記錄儀失靈或指針的弧度與記錄紙不嚙合，或顯示的溫度波動范圍超過水銀溫度計。

2.產(chǎn)品方面造成的偏差

殺菌初溫低于工藝要求；最大裝罐量超過規(guī)定；產(chǎn)品PH值超過規(guī)定范圍；生產(chǎn)線或配方的改變；裝籠方式的改變，使罐頭重疊排列或墊板使用不當(dāng)；超過了最高的水分活度。

3.操作方面導(dǎo)致的偏差

罐頭封口到殺菌停留時間超過工藝規(guī)定，使初菌數(shù)增加；排氣操作未能同時滿足工藝規(guī)定的溫度和時間性的要求；殺菌溫度和時間低于或超過工藝允許范圍；泄氣閥門未按要求打開；水銀溫度計、壓力表、溫度自動記錄儀三表不一致；液位超出或未達(dá)到規(guī)定的要求。