產品：冷凍炭烤雞肉串

    冷凍，是保存食品的一種方式，相對于高溫高壓殺菌的罐頭食品來說，營養(yǎng)成分損失較少；相對于利用防腐劑來保存的食品來說，對人體健康危害的風險較小。所以，冷凍保存的食品，是保留原有營養(yǎng)成分而又沒有添加防腐劑的一種健康的食品保存方式；但其缺點也顯而易見——昂貴的冷鏈保存系統(tǒng)，尤其在銷售環(huán)節(jié)，很難達到持續(xù)的－18℃以下的保存條件。而不適宜的溫度以及溫度的升降，會導致產品中水分的丟失，降低產品品質，同時原有的風味也會劣化。

    冷凍熟肉制品是經(jīng)過烹調（蒸、烤、炸等）的肉制品經(jīng)冷凍后保存，消費者只需簡單的烹調（微波加熱、油炸）即可食用的肉制品。

    本案例涉及的產品為輸日炭烤雞肉串，眾所周知，對日出口的廠家，在異物控制方面相對還是比較嚴格的。輸日炭烤雞肉串的工藝流程為：

    新鮮雞腿肉→切塊→穿串→浸味→蒸煮→炭烤→（沾調味料）→擺盤→速凍→起盤→包裝

    接到客戶反饋，生產日期為××年×月×日的冷凍炭烤雞肉串中，顧客在食用時發(fā)現(xiàn)肉串尖部附著一塊長寬各為3mm左右的綠色手套皮。

    根據(jù)生產記錄，×月×日為包裝一班包裝，共生產肉串128箱，追溯號為ABCD，其它串56箱，該批產品在××年×月×日裝運。

    肉串冷凍后很容易劃破手套，將手套皮沾附在產品上，雖然使用較厚的手套不易破碎，但工人操作不方便，為了預防產品混入手套皮，已經(jīng)采取了以下措施：

    1.使用和肉的顏色有明顯區(qū)別的綠色手套，一旦混入容易發(fā)現(xiàn)。

    2.制定了手套管理制度，手套的發(fā)放、更換、檢查嚴格控制，并做好記錄。

    針對出現(xiàn)的問題，品保人員到現(xiàn)場進行了觀察，同時詢問班長、質檢員關于手套的管理、控制和執(zhí)行情況，相關人員均回答手套發(fā)放前均統(tǒng)一檢查，出現(xiàn)破碎需要更換時要將舊手套上交質檢員，質檢員檢查手套沒有缺損再發(fā)放新的手套，如手套出現(xiàn)缺損，則必須找到缺損部位，否則封存此前的產品，直到找到為止。

    但問題已經(jīng)出現(xiàn)，而且確認是該公司使用的那種手套，說明在管理和控制方面還存在缺漏的方面。

    為了找出原因，品保部門專門組織了一次車間管理人員和包裝班班長、質檢員的原因分析會議。會上，有質檢員反映，在手套管理方面存在一定的缺陷：消毒后的手套放在車間內，雖然規(guī)定換手套必須找質檢員檢查，但個別新員工或質檢員不在時有私自更換手套的現(xiàn)象，其他基層管理人員也反映存在這種情況，建議對手套限制數(shù)量管理。

    1.規(guī)范手套的領用程序及數(shù)量，使用前由使用班組班長或質檢員統(tǒng)一到手套管理員處領取，每批只比實際使用數(shù)量多領三只（限制數(shù)量，換完再領）以備更換，并填寫《手套發(fā)放及異常情況處理記錄》。

    2.手套使用過程要注意檢查，員工每半小時一次洗手消毒時認真自檢，班長、質檢員每半小時一次巡回檢查。

    3.車間內部各工序設立專門的手套存放箱，由質檢員和班長上鎖保管；手套破碎更換必須找班長或質檢員檢查，并填寫《更換處理記錄》，更換數(shù)量必須與備用的三只手套吻合，如出現(xiàn)碎片不能找到或數(shù)量不吻合，則必須封存此前產品，直到找到為止，否則該批產品不能發(fā)運。

    4.廢手套處理：破損乳膠手套嚴禁亂扔亂放，發(fā)下的手套必須按原數(shù)回收，并檢查確認沒有缺損后放在廢舊乳膠手套存放箱，存放箱上鎖管理，防止員工從存放箱拿廢手套上交頂數(shù)。

    5.加大對員工，特別是新員工的培訓力度，提高員工質量意識，形成自檢、互檢的良好習慣。

    已經(jīng)考慮到的質量隱患，而且制定了嚴格的管理文件，為什么還是發(fā)生了質量問題呢？

    在文件的制定、實施和檢查、改進的PDCA循環(huán)中，沒有做到位，是出現(xiàn)本次質量問題的關鍵所在。

    在文件制定的時候，除了要考慮充分性、適宜性外，還要考慮可行性，要為文件的完全執(zhí)行創(chuàng)造條件，雖然規(guī)定了手套破損要找管理人員檢查以后再更換，但手套就放在工作場所未加管制，無法控制不經(jīng)檢查的更換，尤其對于新工人。這是在文件的制定和執(zhí)行過程存在的問題。

    檢查和溝通是保證文件有效性和適宜性的必要手段，沒有檢查和溝通，就無法驗證執(zhí)行的情況，也就無法發(fā)現(xiàn)問題的所在，因為文件是否有效，各種環(huán)境條件變化后原文件是否還適宜，都需要通過溝通和檢查來了解，本次事件發(fā)生就是因為操作層和執(zhí)行層的人員知道手套無法完全控制，但沒有向上級匯報，而上級也沒有進行跟蹤檢查手套的控制情況，導致問題發(fā)生后還覺得莫名其妙。