供應(yīng)商名稱

填表時間

主營業(yè)務(wù)

注冊資金

食品經(jīng)營許可證編號

許可證有效日期

銷售負責(zé)人

職務(wù)

電話

郵箱

生產(chǎn)負責(zé)人

職務(wù)

電話

郵箱

品質(zhì)負責(zé)人

職務(wù)

電話

郵箱

生產(chǎn)工廠地址

工廠整體面積

全部人員數(shù)量

日產(chǎn)能

車間數(shù)量及對應(yīng)產(chǎn)品

產(chǎn)線數(shù)量

產(chǎn)線數(shù)量

工廠已合作大客戶

請列舉：

如有已通過大客戶審核，請?zhí)顚懣蛻裘�稱

質(zhì)量相關(guān)認證、審核情況（如有請打√）

☐ BRC認證     ☐ IFS認證     ☐ SQF認證     ☐ AIB 食品安全/GMP審核

☐ ISO22000認證   ☐ ISO9001認證    ☐ HACCP認證 ☐ DUTCHHACCP認證
☐ MSC認證    ☐ ASC認證    ☐ BAP認證     ☐牛肉安格斯認證
☐其它資質(zhì)認證：如有請?zhí)顚懨�稱 
☐以上均未獲得    認證機構(gòu)：

食安自查評價

☐ 優(yōu)☐ 良☐ 中☐ 差

供應(yīng)商聲明：
我公司保證以上內(nèi)容真實，并保證以后合作符合貴公司要求和相關(guān)法律、法規(guī)要求。

職務(wù)：

日期：

簽章：

質(zhì)量體系

公司是否建立有效的食品質(zhì)量安全管理程序？

請選擇

工廠有沒有書面文件來控制產(chǎn)品各工序的質(zhì)量？

請選擇

如果是，那么它是按照一份質(zhì)量保證/質(zhì)量控制（質(zhì)保/質(zhì)控）手冊的形式嗎？
如果否，請解釋:  

是不是所有的生產(chǎn)活動都有書面的標(biāo)準(zhǔn)操作程序？

請選擇

有沒有針對公司的質(zhì)量程序開展內(nèi)部一年一次（至少）的自我審核？

請選擇

最近一次開展的內(nèi)部自我審核日期：

原輔料管理

所有的原材料規(guī)格都歸檔了嗎？

請選擇

是不是每年都對關(guān)鍵供貨商的資質(zhì)和/或質(zhì)量進行審核？

請選擇

原材料存儲區(qū)是不是都得到了控制以防止損壞或污染？

請選擇

人員管理

新員工占比（入職不滿3個月人數(shù)/總?cè)藬?shù)）：

大專以上管理人員比例：

品質(zhì)團隊人員數(shù)量：

員工培訓(xùn)

有沒有一個針對所有員工的正規(guī)培訓(xùn)程序？

請選擇

—該培訓(xùn)程序包括質(zhì)量、安全和工序要求嗎？

請選擇

—該培訓(xùn)包括管理方面嗎？

請選擇

—該培訓(xùn)有正規(guī)文件嗎？

請選擇

—該培訓(xùn)是不是每年都會更新而且針對所有員工展開？

請選擇

食品安全污染管理（包含并不限于右表所列項目，如有其它內(nèi)容，可逐項補充）

工廠是否有一個阻止故意的產(chǎn)品、工序、或環(huán)境污染的程序（這些污染很可能對產(chǎn)品造成化學(xué)、外來材料、或生物危害）？ 

請選擇

工廠對于識別出的常見的異物風(fēng)險和相應(yīng)的控制措施：

金屬異物（如焊點、美工刀等）：

玻璃：

塑料（薄膜、膠帶等）：

蟲害控制情況

外包三方公司/自主開展消殺 

請選擇

防蟲鼠害設(shè)備布放圖：

請選擇

蟲鼠害控制月度趨勢分析報告：

請選擇

水質(zhì)和水處理設(shè)施管理

工廠是否有書面的程序保證作為產(chǎn)品配料或接觸產(chǎn)品或食品接觸面的水（包括冰和蒸汽）不會影響產(chǎn)品安全

請選擇

非生產(chǎn)用水管路是否標(biāo)示，使其不和生產(chǎn)用水管路相連接，避免倒流進入飲用水系統(tǒng)。

請選擇

產(chǎn)品檢測能力

工廠是否有獨立檢測化驗室：

請選擇

是否有專職檢測人員：

請選擇

工廠可開展的檢測項目：

☐菌落總數(shù) ☐大腸菌群 ☐揮發(fā)性鹽基氮 ☐水分 ☐過氧化值
☐酸價

☐其他，填寫全部可開展項目

追溯系統(tǒng) 

公司是否建立產(chǎn)品追溯程序？

請選擇

每年度是否進行產(chǎn)品模擬召回演練嗎？  

請選擇

實際中，公司是否發(fā)生過產(chǎn)品召回？

請選擇

如果是，請描述召回的原因、日期和召回分類:

視頻監(jiān)控情況

車間加工關(guān)鍵工序是否有視頻監(jiān)控？

請選擇

視頻保存期限：

視頻清晰度：

視頻監(jiān)控覆蓋區(qū)域，覆蓋請打√

☐入廠大門處 ☐CCP 1☐CCP 2☐CCP 3☐CCP 4  ☐包材打碼處 ☐產(chǎn)品加工區(qū) ☐產(chǎn)品稱重處 ☐發(fā)貨區(qū) 

☐其他區(qū)域： 

庫房管控

成品庫溫度要求：

       ℃

成品庫庫容：

       m³

原料庫溫度要求

        ℃

原料庫庫容：

       m³

發(fā)貨是否已做監(jiān)控記錄

請選擇

食安自查結(jié)果

未完成選擇

供應(yīng)商聲明：

我公司保證以上內(nèi)容真實，并保證以后合作符合貴公司要求和相關(guān)法律、法規(guī)要求。

職務(wù)：

日期：

簽章：

注：

1.供應(yīng)商提供配方的產(chǎn)品則需要填寫標(biāo)黃部分內(nèi)容產(chǎn)品包裝、配料、原物料、營養(yǎng)成分等信息，自研產(chǎn)品則無需填寫；

2.工藝流程和HACCP計劃部分如無新品完整工藝條件，可填寫同一生產(chǎn)線同類產(chǎn)品相似流程和HACCP計劃。

產(chǎn)品名稱

生產(chǎn)商名稱

產(chǎn)品信息

產(chǎn)品類別

產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

型檢報告日期

包裝信息

包裝規(guī)格

包裝材質(zhì)

材質(zhì)厚度：

耐熱溫度

可加熱方式

是否有食品級證明

請選擇

產(chǎn)品標(biāo)簽配料表

供應(yīng)商原物料使用明細（根據(jù)產(chǎn)品實際配料填寫自行增加行數(shù)）

配料表
（與標(biāo)簽配料表對應(yīng)）

配料: 生產(chǎn)廠商

添加量，%

是否為復(fù)合型配料

請選擇

請選擇

請選擇

請選擇

請選擇

請選擇

復(fù)合型配料

復(fù)合配料名稱

配料組成

備注

備注：(1)直接添加至原料的添加劑，配料名稱一列填原料名稱， 原料配料中添加的添加劑，填配料完整名稱，添加劑要與添加位置對應(yīng)。
(2) 添加劑成分請寫明在GB 2760中使用的名稱，勿出現(xiàn)“翠綠色”、“白色素”等無法與GB 2760對接的名字。
(3) 請勿出現(xiàn)“著色劑”“抗結(jié)劑”等功能類別名稱，要寫明使用的具體物質(zhì)，如“姜黃素”“二氧化硅”等。
(4) “GB2760規(guī)定食品類別”必須符合該產(chǎn)品SC對應(yīng)的類別。
（5）產(chǎn)品中直接添加的添加劑必須注明添加量，配料中帶入的添加劑，如是外部采購的，可以不標(biāo)添加量。

過敏原成分

是否含有過敏原原料

請選擇

請列出含有的過敏原：                    

轉(zhuǎn)基因成分

該產(chǎn)品是否含有轉(zhuǎn)基因成分

請選擇

請列出含有轉(zhuǎn)基因成分的配料：                      

輻照成分

該產(chǎn)品配料中是否含有輻照成分

請選擇

請列出含有輻照成分的配料：                      

工藝流程（請在空白處寫明該產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝流程圖，并標(biāo)示出關(guān)鍵控制點。）

工藝流程描述、HACCP計劃書可單獨打包以附件形式提供

HACCP計劃
（每個HACCP計劃根據(jù)工廠實際填寫，不一定必須4個控制點。）

序號

工序名稱

關(guān)鍵限值

控制措施

監(jiān)控頻次

CCP 1

CCP 2

CCP 3

CCP 4

以上關(guān)鍵控制點設(shè)置專人檢查和記錄：☐有檢查有記錄      ☐有檢查無記錄         ☐無檢查無記錄

營養(yǎng)指標(biāo)數(shù)據(jù)來源 （依法可豁免營養(yǎng)標(biāo)簽的產(chǎn)品，此部分可不填寫）

 計算 OR 第三方檢測 OR 內(nèi)部實驗室檢測

請選擇

供應(yīng)商聲明：
我公司保證以上內(nèi)容真實，并保證以后合作符合貴公司要求和相關(guān)法律、法規(guī)要求。

職務(wù)：

日期：

簽章：