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無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證申請書(畜牧業(yè)產(chǎn)品)

放大字體  縮小字體 發(fā)布日期:2005-06-23

序號:                          編號:                   
無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證申請書

(畜牧業(yè)產(chǎn)品)

申請人(蓋章):                       

法定代表人:(簽字、蓋章)                 

日      期:         年      月       日

農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制

保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明

    本單位在生產(chǎn)過程中,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)就此作如下聲明:

    (1)本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無公害產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn),并保證在生產(chǎn)過程中落實無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施,確保申請認(rèn)證產(chǎn)品符合無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)要求。

    (2)本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無公害生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范,決不使用國家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品,規(guī)范使用國家限用的各類農(nóng)業(yè)投入品。

    (3)本單位申請認(rèn)證的產(chǎn)品,如果獲得無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證,保證嚴(yán)格按照《無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志管理辦法》(農(nóng)業(yè)部、國家認(rèn)監(jiān)委第231號公告)的規(guī)定,在獲證產(chǎn)品或者產(chǎn)品包裝上加貼使用全國統(tǒng)一的無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志。

    (4)接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心、無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證省級承辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門對與無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)和使用無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的監(jiān)督檢查。

                       申報單位:(蓋章)

                       法人代表:(簽字)

                       日期:

附報材料

 

(1)申報材料目錄(注明名稱、頁數(shù)和份數(shù));

(2)《無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定證書》(復(fù)印件);

(3)產(chǎn)地《環(huán)境檢驗報告》和《環(huán)境現(xiàn)狀評價報告》(2年內(nèi)的);

(4)產(chǎn)地區(qū)域范圍和生產(chǎn)規(guī)模;

(5)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計劃(三年內(nèi)的生產(chǎn)計劃,規(guī)模, 養(yǎng)植開始日期,生長期,產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量);

(6)無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施(申請人制定的本單位的質(zhì)量控制技術(shù)文件);

(7)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)操作規(guī)程(申請人制定的本單位的生產(chǎn)操作規(guī)程);

(8)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)證明(專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件);

(9)無公害農(nóng)產(chǎn)品有關(guān)培訓(xùn)情況和計劃;

(10)申請認(rèn)證產(chǎn)品上個生產(chǎn)周期的生產(chǎn)過程記錄檔案樣本(養(yǎng)殖、防疫、屠宰、加工記錄);

(11)“公司加農(nóng)戶”形式的申請人應(yīng)當(dāng)提供公司和農(nóng)戶簽訂的購銷合同范本、農(nóng)戶名單以及管理措施;

(12)營業(yè)執(zhí)照、注冊商標(biāo)(復(fù)印件);

(13)外購原料需附購銷合同復(fù)印件;

(14)產(chǎn)地區(qū)域及周圍環(huán)境示意圖和說明;

(15)畜禽飲用水水質(zhì)檢驗報告;

(16)畜禽產(chǎn)品加工用水水質(zhì)檢驗報告;

(17)初級產(chǎn)品加工廠衛(wèi)生許可證復(fù)印件。

申請書填寫說明

1. 提出申請即說明申請人已經(jīng)了解認(rèn)證的要求和相應(yīng)規(guī)定。保證遵守《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》和《無公害農(nóng)產(chǎn)品管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)的要求,接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心對本單位的認(rèn)證檢查。

2. 申報產(chǎn)品須在《實施無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證的產(chǎn)品目錄》內(nèi),一份申請書只能申報一種產(chǎn)品。

3. 請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用A4紙打印, 字跡整潔、術(shù)語規(guī)范、印章清晰。

4.    編號、序號由受理單位填寫。

5.    表格欄目不得空缺(可附頁)。

(1)法定代表人、填表人簽字一律手簽;

(2)申請人全稱須與所蓋印章一致;

(3)聯(lián)系電話須注明區(qū)號;

(4)防疫條件與設(shè)施:指養(yǎng)殖場所擁有的條件與設(shè)施,如消毒池、獸醫(yī)室等相關(guān)設(shè)施、儀器;

(5)飼料添加劑:自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細(xì)配方及生產(chǎn)許可證;

(6)獸藥名稱,請?zhí)顚懲ㄓ妹Q和商品名稱;

(7)獸藥欄要填寫規(guī)范,不得缺項。

6.    申請書和附報材料均使用A4紙裝訂成冊,編制頁碼,一式兩份,所有復(fù)印件須加蓋申請人公章,報農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證分中心。

7. 聯(lián)系方式:

(1) 農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心

地址:北京市海淀區(qū)學(xué)院南路59號

郵編:100081

電話:010-62191437; 010-62131998

傳真:010-62191434; 010-62191445

E-mail:shc@aqsc.gov.cn; jdc@aqsc.gov.cn

 

(2) 農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證分中心

地址:北京市朝陽區(qū)麥子店街20號樓411室

郵編:100026

電話:010-64194646,64194645

傳真:010-64194646

E-mail:zbc@cav.net.cn

 表一              申請人及產(chǎn)品基本情況

申請人全稱

 

單位性質(zhì)

 

法人代表

 

申請人類型

□自產(chǎn)自銷型  □公司+農(nóng)戶型  □松散收購型  □混合型

聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

  機(jī)

 

傳真

 

E-mail

 

通訊地址

 

郵政編碼

 

職工人數(shù)

 

管理人員數(shù)

 

技術(shù)人員數(shù)

 

經(jīng)營范圍

 

申請認(rèn)證產(chǎn)品概況

產(chǎn)品名稱

 

商標(biāo)

 

產(chǎn)地認(rèn)定規(guī)模(萬頭、萬只)

 

實際生產(chǎn)規(guī)模(萬頭、萬只)

 

是否疫區(qū)

 

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

 

年產(chǎn)量(噸)

 

年銷售量(噸)

 

包裝規(guī)格

 

年銷售額(元)

 

銷售范圍

 

養(yǎng)殖方式、質(zhì)量控制

關(guān)鍵點及流通方式簡介

 

 

 

 

 

 

                           (蓋章)           

省級無公害農(nóng)產(chǎn)品

認(rèn)證歸口單位意見

 

 

 

 

 

(蓋章)        

                                                                                   填表人:       年   月   日

表二                飼養(yǎng)場生產(chǎn)情況

飼養(yǎng)場名稱

 

飼養(yǎng)時間

 

出欄時間

 

養(yǎng)殖周期

 

畜禽種類

 

來源

 

生產(chǎn)規(guī)模

 

防疫條件與設(shè)施

 

飼養(yǎng)方法

 

 

名 稱

來源與成份

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

和登記證號

飼喂方法

 

 

 

 

 

 

 

飼料添

 

名 稱

來源與成份

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

和登記證號

使用時間、方法與用量

 

 

 

 

 

名稱

主要防治疾病

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

和登記證號

用藥方法、時間與休藥期

 

 

 

 

廢污物無害化處理與環(huán)境保護(hù)情況(廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn))

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                填表人:              

表三             屠宰場(廠)生產(chǎn)情況

屠宰場(廠)名稱

 

許可證號

 

產(chǎn)品名稱

 

設(shè)計年屠宰量(萬頭、萬只)

 

實際年屠宰量(萬頭、萬只)

 

屠宰動物來源的飼養(yǎng)場名稱(標(biāo)明產(chǎn)地認(rèn)定證書號碼、附供貨合同)

 

 

 

 

主要屠宰設(shè)施

 

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

 

屠宰工藝流程

屠宰檢疫單位、檢疫員姓名及檢疫證書號

廢污物無害化處理及環(huán)境保護(hù)情況(廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn))

 

  

                                                                                  填表人:       年    月    日

表四                初級產(chǎn)品加工生產(chǎn)情況

產(chǎn)品名稱

 

加工廠名稱

 

設(shè)計年產(chǎn)量(噸)

 

實際產(chǎn)量(噸)

 

 

 

 

年用量(噸)

 

 

 

 

 

食品添加劑

添加比例

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

和登記證號

 

 

 

 

 

主要加工設(shè)施

 

工藝流程

產(chǎn)品檢驗?zāi)芰Γz驗機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)施、檢驗項目等)

廢污物無害化處理及環(huán)境保護(hù)情況(廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn))

 

                                                                                  填表人:            

表五     申請認(rèn)證產(chǎn)品計劃使用無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志情況

單位名稱

 

產(chǎn)品名稱

 

產(chǎn)品上市時間

 

標(biāo)志種類

規(guī)格

直徑尺寸

(mm)

使用標(biāo)

志數(shù)量

(萬枚)

加貼附著物

產(chǎn)品包裝規(guī)格說明

(克/袋、箱、包)

產(chǎn)品

包裝

質(zhì)

標(biāo)

1

10

 

 

 

 

2

15

 

 

 

 

3

20

 

 

 

 

4

30

 

 

 

 

5

60

 

 

 

 

質(zhì)

標(biāo)

2

15

 

 

 

 

3

20

 

 

 

 

4

30

 

 

 

 

5

60

 

 

 

 

 

                                                  填表人:              年    月    日

注:1.請登陸http://www.aqsc.gov.cn仔細(xì)閱讀“公告欄”中《全國統(tǒng)一無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志申領(lǐng)使用說明》,并按其要求填寫上表;

2.請你單位根據(jù)申報產(chǎn)品的種類、數(shù)量、包裝規(guī)格等計算當(dāng)年計劃申領(lǐng)使用全國統(tǒng)一無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的種類、規(guī)格和數(shù)量,并如實填寫上表;

3.上表“加貼附著物”欄:是指標(biāo)志在確定直接加貼于無公害農(nóng)產(chǎn)品上或加貼于無公害農(nóng)產(chǎn)品包裝上后,在“產(chǎn)品”或“包裝”對應(yīng)欄劃“√”;

4.上表“產(chǎn)品包裝規(guī)格說明”欄:是指如果標(biāo)志確定加貼于無公害農(nóng)產(chǎn)品包裝上的,須注明產(chǎn)品的包裝規(guī)格。如:XX克/箱、XX克/袋XX克/盒、XX克/包等;

  5.上表填寫的有關(guān)數(shù)據(jù),將作為我中心給獲證產(chǎn)品核發(fā)全國統(tǒng)一無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的主要依據(jù)。

 
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