序號: 編號:
無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證申請書
(畜牧業(yè)產(chǎn)品)
申請人(蓋章):
法定代表人:(簽字、蓋章)
日 期: 年 月 日
農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制
保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明
本單位在生產(chǎn)過程中,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)就此作如下聲明:
(1)本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無公害產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn),并保證在生產(chǎn)過程中落實無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施,確保申請認(rèn)證產(chǎn)品符合無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)要求。
(2)本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無公害生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范,決不使用國家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品,規(guī)范使用國家限用的各類農(nóng)業(yè)投入品。
(3)本單位申請認(rèn)證的產(chǎn)品,如果獲得無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證,保證嚴(yán)格按照《無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志管理辦法》(農(nóng)業(yè)部、國家認(rèn)監(jiān)委第231號公告)的規(guī)定,在獲證產(chǎn)品或者產(chǎn)品包裝上加貼使用全國統(tǒng)一的無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志。
(4)接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心、無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證省級承辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門對與無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)和使用無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的監(jiān)督檢查。
申報單位:(蓋章)
法人代表:(簽字)
日期:
附報材料
(1)申報材料目錄(注明名稱、頁數(shù)和份數(shù));
(2)《無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定證書》(復(fù)印件);
(3)產(chǎn)地《環(huán)境檢驗報告》和《環(huán)境現(xiàn)狀評價報告》(2年內(nèi)的);
(4)產(chǎn)地區(qū)域范圍和生產(chǎn)規(guī)模;
(5)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計劃(三年內(nèi)的生產(chǎn)計劃,規(guī)模, 養(yǎng)植開始日期,生長期,產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量);
(6)無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施(申請人制定的本單位的質(zhì)量控制技術(shù)文件);
(7)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)操作規(guī)程(申請人制定的本單位的生產(chǎn)操作規(guī)程);
(8)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)證明(專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件);
(9)無公害農(nóng)產(chǎn)品有關(guān)培訓(xùn)情況和計劃;
(10)申請認(rèn)證產(chǎn)品上個生產(chǎn)周期的生產(chǎn)過程記錄檔案樣本(養(yǎng)殖、防疫、屠宰、加工記錄);
(11)“公司加農(nóng)戶”形式的申請人應(yīng)當(dāng)提供公司和農(nóng)戶簽訂的購銷合同范本、農(nóng)戶名單以及管理措施;
(12)營業(yè)執(zhí)照、注冊商標(biāo)(復(fù)印件);
(13)外購原料需附購銷合同復(fù)印件;
(14)產(chǎn)地區(qū)域及周圍環(huán)境示意圖和說明;
(15)畜禽飲用水水質(zhì)檢驗報告;
(16)畜禽產(chǎn)品加工用水水質(zhì)檢驗報告;
(17)初級產(chǎn)品加工廠衛(wèi)生許可證復(fù)印件。
申請書填寫說明
1. 提出申請即說明申請人已經(jīng)了解認(rèn)證的要求和相應(yīng)規(guī)定。保證遵守《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》和《無公害農(nóng)產(chǎn)品管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)的要求,接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心對本單位的認(rèn)證檢查。
2. 申報產(chǎn)品須在《實施無公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證的產(chǎn)品目錄》內(nèi),一份申請書只能申報一種產(chǎn)品。
3. 請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用A4紙打印, 字跡整潔、術(shù)語規(guī)范、印章清晰。
4. 編號、序號由受理單位填寫。
5. 表格欄目不得空缺(可附頁)。
(1)法定代表人、填表人簽字一律手簽;
(2)申請人全稱須與所蓋印章一致;
(3)聯(lián)系電話須注明區(qū)號;
(4)防疫條件與設(shè)施:指養(yǎng)殖場所擁有的條件與設(shè)施,如消毒池、獸醫(yī)室等相關(guān)設(shè)施、儀器;
(5)飼料添加劑:自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細(xì)配方及生產(chǎn)許可證;
(6)獸藥名稱,請?zhí)顚懲ㄓ妹Q和商品名稱;
(7)獸藥欄要填寫規(guī)范,不得缺項。
6. 申請書和附報材料均使用A4紙裝訂成冊,編制頁碼,一式兩份,所有復(fù)印件須加蓋申請人公章,報農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證分中心。
7. 聯(lián)系方式:
(1) 農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心
地址:北京市海淀區(qū)學(xué)院南路59號
郵編:100081
電話:010-62191437; 010-62131998
傳真:010-62191434; 010-62191445
E-mail:shc@aqsc.gov.cn; jdc@aqsc.gov.cn
(2) 農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證分中心
地址:北京市朝陽區(qū)麥子店街20號樓411室
郵編:100026
電話:010-64194646,64194645
傳真:010-64194646
E-mail:zbc@cav.net.cn
表一 申請人及產(chǎn)品基本情況
申請人全稱 |
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單位性質(zhì) |
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法人代表 |
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申請人類型 |
□自產(chǎn)自銷型 □公司+農(nóng)戶型 □松散收購型 □混合型 | |||||
聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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手 機(jī) |
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傳真 |
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E-mail |
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通訊地址 |
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郵政編碼 |
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職工人數(shù) |
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管理人員數(shù) |
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技術(shù)人員數(shù) |
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經(jīng)營范圍 |
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申請認(rèn)證產(chǎn)品概況 | ||||||
產(chǎn)品名稱 |
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商標(biāo) |
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產(chǎn)地認(rèn)定規(guī)模(萬頭、萬只) |
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實際生產(chǎn)規(guī)模(萬頭、萬只) |
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是否疫區(qū) |
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執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) |
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年產(chǎn)量(噸) |
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年銷售量(噸) |
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包裝規(guī)格 |
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年銷售額(元) |
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銷售范圍 |
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養(yǎng)殖方式、質(zhì)量控制 關(guān)鍵點及流通方式簡介 |
(蓋章) 年 月 日 | |||||
省級無公害農(nóng)產(chǎn)品 認(rèn)證歸口單位意見 |
(蓋章) 年 月 | |||||
填表人: 年 月 日
表二 飼養(yǎng)場生產(chǎn)情況 飼養(yǎng)場名稱 飼養(yǎng)時間 出欄時間 養(yǎng)殖周期 畜禽種類 來源 生產(chǎn)規(guī)模 防疫條件與設(shè)施 飼養(yǎng)方法 飼 料 名 稱 來源與成份 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 和登記證號 飼喂方法 飼料添 加 劑 名 稱 來源與成份 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 和登記證號 使用時間、方法與用量 獸 藥 名稱 主要防治疾病 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 和登記證號 用藥方法、時間與休藥期 廢污物無害化處理與環(huán)境保護(hù)情況(廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn))
填表人: 年 月
表三 屠宰場(廠)生產(chǎn)情況
屠宰場(廠)名稱 |
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許可證號 |
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產(chǎn)品名稱 |
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設(shè)計年屠宰量(萬頭、萬只) |
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實際年屠宰量(萬頭、萬只) |
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屠宰動物來源的飼養(yǎng)場名稱(標(biāo)明產(chǎn)地認(rèn)定證書號碼、附供貨合同) |
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主要屠宰設(shè)施 |
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執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) |
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屠宰工藝流程 | |||||
屠宰檢疫單位、檢疫員姓名及檢疫證書號 | |||||
廢污物無害化處理及環(huán)境保護(hù)情況(廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)) | |||||
填表人: 年 月 日
表四 初級產(chǎn)品加工生產(chǎn)情況
產(chǎn)品名稱 |
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加工廠名稱 |
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設(shè)計年產(chǎn)量(噸) |
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實際產(chǎn)量(噸) |
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原 料 | ||||||
名 稱 |
比 例 |
年用量(噸) |
來 源 | |||
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食品添加劑 | ||||||
名 稱 |
添加比例 |
作 用 |
來 源 |
執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 和登記證號 | ||
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主要加工設(shè)施 |
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工藝流程 | ||||||
產(chǎn)品檢驗?zāi)芰Γz驗機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)施、檢驗項目等) | ||||||
廢污物無害化處理及環(huán)境保護(hù)情況(廢污物無害化處理設(shè)施、措施及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)) | ||||||
填表人: 年 月 日
表五 申請認(rèn)證產(chǎn)品計劃使用無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志情況
單位名稱 |
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產(chǎn)品名稱 |
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產(chǎn)品上市時間 |
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標(biāo)志種類 |
規(guī)格 |
直徑尺寸 (mm) |
使用標(biāo) 志數(shù)量 (萬枚) |
加貼附著物 |
產(chǎn)品包裝規(guī)格說明 (克/袋、箱、包) | |
產(chǎn)品 |
包裝 | |||||
紙 質(zhì) 標(biāo) 志 |
1號 |
10 |
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2號 |
15 |
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3號 |
20 |
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4號 |
30 |
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5號 |
60 |
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塑 質(zhì) 標(biāo) 志 |
2號 |
15 |
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3號 |
20 |
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4號 |
30 |
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5號 |
60 |
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注:1.請登陸http://www.aqsc.gov.cn仔細(xì)閱讀“公告欄”中《全國統(tǒng)一無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志申領(lǐng)使用說明》,并按其要求填寫上表;
2.請你單位根據(jù)申報產(chǎn)品的種類、數(shù)量、包裝規(guī)格等計算當(dāng)年計劃申領(lǐng)使用全國統(tǒng)一無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的種類、規(guī)格和數(shù)量,并如實填寫上表;
3.上表“加貼附著物”欄:是指標(biāo)志在確定直接加貼于無公害農(nóng)產(chǎn)品上或加貼于無公害農(nóng)產(chǎn)品包裝上后,在“產(chǎn)品”或“包裝”對應(yīng)欄劃“√”;
4.上表“產(chǎn)品包裝規(guī)格說明”欄:是指如果標(biāo)志確定加貼于無公害農(nóng)產(chǎn)品包裝上的,須注明產(chǎn)品的包裝規(guī)格。如:XX克/箱、XX克/袋XX克/盒、XX克/包等;
5.上表填寫的有關(guān)數(shù)據(jù),將作為我中心給獲證產(chǎn)品核發(fā)全國統(tǒng)一無公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)志的主要依據(jù)。