泌尿系結(jié)石的飲食治療

 

    1 鈣

    在70％的尿結(jié)石中，草酸鈣單獨或和其他鈣鹽共同為主要成分。 Daudon等對10617份尿結(jié)石作紅外光譜分析，發(fā)現(xiàn)86％結(jié)石有草酸鈣，80％有磷酸鈣，鈣攝入和尿鈣呈線性關(guān)系，故認(rèn)為攝入鈣增加則增加腎結(jié)石形成的危險性。然而現(xiàn)已證實，普遍推薦的限制飲食中鈣含量的做法，不但不能減少反而會增加腎結(jié)石的發(fā)生。低鈣飲食可促進腸道草酸鹽的吸收和引起高草酸尿，從而促進尿結(jié)石形成。相反高鈣飲料(380mg/L)雖可增加尿鈣排泄，但卻可明顯降低草酸的排泄，且草酸／鈣比值明顯下降。由于最大晶體產(chǎn)生于鈣和草酸比值為1：1時，故草酸增加對結(jié)晶形成的作用較鈣大得多。 Ettinger等報道給尿結(jié)石患者低鈣飲食，常常較正常鈣飲食危害性更大。而且Burtis等報道，很多尿石患者當(dāng)用普通飲食時尿鈣較高，若食用高鈣低鈉飲食，尿鈣轉(zhuǎn)為正常。這主要是由于尿草酸排泄和鈣攝入成反比之故。

    限制鈣的攝入尚可刺激維生素D3的分泌，促進骨重吸收增加尿鈣排泄，增加尿結(jié)石形成的危險性。高尿鈣分為3型：I型為非飲食依賴性； II型為飲食依賴性；III型為繼發(fā)于腎磷漏性。限制飲食鈣能降低尿鈣者，僅見于 I型和II型吸收性高尿鈣者，且僅II型可達正常范圍。因此，低鈣飲食僅可使II型吸收性高尿鈣者尿鈣降低，而且還必須伴以低草酸飲食，以免繼發(fā)高草酸尿。限制飲食鈣不宜用于其他型的高尿鈣者。

    對絕經(jīng)后婦女補鈣的作用尚存爭議。絕經(jīng)前婦女補鈣僅在頭幾天可增加尿鈣，繼而由于抑制甲狀旁腺素及1，25雙羥維生素D3的合成而降低腸道對鈣的吸收從而降低口服鈣的作用。絕經(jīng)后婦女有骨質(zhì)疏松和維生素D及甲狀旁腺素代謝紊亂，加之老年人腸道鈣吸收能力下降，因而使口服補充鈣的作用受阻。基于上述原因，絕經(jīng)后婦女補充鈣不會增加結(jié)石形成的危險性，即使有危險性，也只會發(fā)生在補鈣的頭幾個月，為謹(jǐn)慎計在此期最好增加飲水量。絕經(jīng)后婦女有II型吸收性高尿鈣者，應(yīng)和其他患有II型者一樣，必須應(yīng)用低鈣低草酸飲食治療。

 

    2 草酸鹽

    由于大部分尿結(jié)石含有草酸鹽，因此降低尿草酸必將減少結(jié)石癥的發(fā)生。60％的尿草酸是由甘氨酸、羥乙酸和羥脯氨酸內(nèi)源性代謝而來，25％一30％是飲食中維生素C代謝的最終產(chǎn)物，僅10％一15％來自飲食中的草酸鹽。另一報道正常人45％的尿草酸來自食物。目前尚無法降低內(nèi)源性草酸的產(chǎn)生，雖對 I型原發(fā)性高草酸尿(缺乏過氧化物酶、丙氨酸及乙醛酸轉(zhuǎn)氮酶活性)和II原發(fā)性高草酸尿(缺乏甘油酸脫氨酶活性)者，用各種藥物包括反義寡核苷酸以阻止線粒體醛脫氨酶的轉(zhuǎn)錄等方法，均未取得顯效。減少外源性草酸的攝入可降低尿草酸的排泄。曾有報道，45％高草酸尿者對限制飲食中草酸鹽攝入有反應(yīng)。很多結(jié)石形成者確有高草酸尿，且其草酸主要來源于飲食。

    在正常情況下，飲食中的草酸僅8％一12％被吸收。腸道對草酸的吸收是被動的，依賴于腸腔內(nèi)鈣的濃度。此外，腸道細菌可減少草酸的吸收，因此當(dāng)腸道細菌不足和缺乏時，草酸的吸收將增加。腸道中非結(jié)合鈣可和草酸絡(luò)合而抑制草酸的吸收，因而降低飲食中的鈣可增加腸道對非結(jié)合草酸的吸收而導(dǎo)致高草酸尿。同樣的道理，脂肪吸收不良者因在腸道中鈣與脂肪結(jié)合成脂肪酸鈣，因而增加非結(jié)合草酸的吸收，加重高草酸尿。對這樣的患者降低飲食中草酸含量或口服鈣劑以降低非結(jié)合草酸的吸收，可收到治療作用。但鑒于大多數(shù)普通飲食中草酸含量少，而且吸收率也不高，故對無腸道疾病的高草酸尿結(jié)石患者，限制草酸攝入的作用難以預(yù)料。尿草酸的25％一30％系飲食中維生素C的代謝產(chǎn)物，可見飲食中維生素C對尿草酸及尿石形成具有重要性。雖然維生素C推薦劑量為60mg／d，但部分人群因各種原因攝入大量維生素C。對大量攝入維生素C能否明顯增加尿草酸排泄，從而導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石的形成，尚存異議。近40年來關(guān)于維生素C對尿中草酸排泄的影響，作過大量的研究工作，劑量從1g到10g，時間從2d到6個月，其結(jié)果從無影響到明顯增加尿草酸。其差異主要在于尿草酸測定方法上。Wandzilak等證實正常人1—10g／d，共5d，并不增加尿草酸排泄。但Chalmers和Cowley等報道，給尿石癥患者補充大劑量維生素C，會引起維生素C吸收不良并增加尿草酸水平。這主要是由于未吸收的維生素C在小腸的堿性環(huán)境下，經(jīng)非酶途徑分解成草酸后經(jīng)腸道吸收并排泄于尿所致。因此，對尿結(jié)石患者大劑量用維生素C尚需謹(jǐn)慎，且忌濃茶，勿大量食用巧克力和菠菜。

 

    3 水

    眾所周知，慢性脫水及／或飲水量不足和尿石形成密切相關(guān)。海灘救生員和馬拉松運動員尿石癥發(fā)病率高，這一事實從反面說明多飲水可降低尿石癥的發(fā)生率，因為慢性脫水能增加尿比重和尿石形成物及尿酸的飽和度并降低尿pH，且在脫水情況下尿中尿酸鹽結(jié)晶可作為含鈣結(jié)石取向附生的模板。增加飲水可通過多種機制降低尿石形成的危險性，如加速晶體通過腎小管，減少其和具強吸附力表面的接觸時間。當(dāng)然增加飲水量可稀釋尿中一些結(jié)石形成的抑制物如枸櫞酸和鎂的濃度，然而也可使誘發(fā)革酸鈣自發(fā)成核所需最小飽和度大為增加，這可能是由于稀釋了尿石形成促進因子所致。當(dāng)尿量＜1L／d時明顯增加生石鈣鹽的成核，而且減少枸櫞酸的排泄和降低Tamm-Horsfall蛋白抑制結(jié)石形成的活性。

    公認(rèn)的合理的飲水量應(yīng)該是以不＜2L／d，尿比重為＜1．010為宜，而且還需特別注意飲水不可僅限于白天，晚間飲一定量的水非常重要。鑒于此建議每天餐間、就餐時、夜間排尿時，各飲250ml無奶液體。夜間排尿說明飲水量充足。在夜間睡覺時補充足夠量液體非常重要，因此時在正常情況下，是尿最濃縮的時候。為了能達到維持準(zhǔn)確的尿稀釋度，家中測尿比重很有必要，因單純依靠推薦的飲水量有時難以達到所需要的尿稀釋程度。 Hosking等報道每天飲2500ml液體可阻止高尿鈣者發(fā)生新生結(jié)石。通常則推薦每4h飲水250ml，再加每餐250ml。

    量的問題解決之后現(xiàn)在要解決飲什么樣的液體。一致認(rèn)為以無奶少草酸液體為宜。至于飲硬水(非過濾水，合鈣及鎂鹽)還是軟水則意見不一。至今并未證實硬水較軟水更易致結(jié)石，而且一些流行病學(xué)研究證實水的硬度和腎結(jié)石之間呈負(fù)相關(guān)。在泰國及美國東南部腎結(jié)石發(fā)病率很高，但那里卻飲軟水。我國情況也是如此，飲用軟水的東南方較飲用硬水的西北方，尿石發(fā)病率高得多。因此飲用水不必強求其軟硬而量是關(guān)鍵，且須晝夜兼顧。

 

    4 蛋白質(zhì)

    世界和我國的尿石癥發(fā)展過程以及流行病學(xué)研究均證實，尿石發(fā)生和生活富裕有關(guān)，即和高蛋白飲食有關(guān)。 Trinchieri等指出，高蛋白飲食可增加腎結(jié)石發(fā)病率。我國情況也證明了這一點。我國解放初期以貧困地區(qū)農(nóng)村小兒膀胱結(jié)石為主，隨著經(jīng)濟發(fā)達生活富裕，現(xiàn)則以城市人口上尿路結(jié)石為主。相反，無動物蛋白的蔬菜飲食雖含草酸鹽較高，但結(jié)石發(fā)生的危險性低。

    高蛋白飲食促進尿石形成的原因是多方面的，包括：①產(chǎn)生一過性內(nèi)生性酸性產(chǎn)物而排泄于尿，形成一時性代謝性酸中毒，增加骨鈣吸收和腎小球鈣濾過并抑制鈣在遠曲小管細胞的重吸收，形成高尿鈣；⑧富含蛋氨酸或其他含硫氨基酸的蛋白質(zhì)致高尿鈣的作用更明顯，因為尿硫酸和鈣形成絡(luò)合物影響其在腎小管的吸收而形成高尿鈣；②合并于高蛋白攝入的高草酸尿則促成復(fù)發(fā)草酸鈣結(jié)石形成；④伴隨高蛋白飲食的尿酸尿，可增加草酸鈣形成的危險性。尿酸結(jié)晶可吸附谷氨酸和其他有機物而促進草酸鈣結(jié)晶取向附生生長；⑤增加腎小管對構(gòu)枸櫞酸鹽的重吸收從而降低尿枸櫞酸濃度，增加鈣結(jié)晶形成的危險性。因而節(jié)制食物中蛋白質(zhì)，特別是動物蛋白，對所有結(jié)石患者都是有益的。
 
   5 鈉

    大部分能促進鈉排泄的制劑均可刺激尿鈣排泄，因為腎小管對鈉和鈣的處理是相同的。攝入高鈉則增加尿鈣排泄，相反低鈉飲食則降低尿鈣排泄。給高尿鈣患者的低鈣飲食中加鈉，可加重高尿鈣。因此，應(yīng)強調(diào)在測定24h尿鈣時；收集尿標(biāo)本前及期間，都應(yīng)低鈉飲食。

    一般來說尿結(jié)石形成者和對照者之間在鈉攝入上基本無差異，但有些尿結(jié)石患者尿鈉排泄確實高。在美國25％尿石癥患者每天的尿鈉排泄在200mmol以上。在理論上由于攝入高鈉飲食導(dǎo)致的高尿鈉，可抑制腎小管鈣的重吸收產(chǎn)生高尿鈣和增加結(jié)石形成鈣鹽的飽和度，并可增加尿尿酸-鈉的飽和度，導(dǎo)致尿酸鹽誘發(fā)的草酸鈣結(jié)晶。此外，攝入高鈉還可降低腎臟對枸櫞酸的排泄。 Sakhaee等對14名正常人作研究證實，高鈉飲食即基礎(chǔ)飲食每天再加250mmol的氯化鈉，結(jié)果明顯增加尿鈉、尿鈣和尿pH，而明顯降低枸櫞酸的排泄。因此認(rèn)為高鈉飲食可增加尿中鈣鹽結(jié)晶傾向。

    飲食中食鹽用量以＜10g／d為宜。

 

    6 枸櫞酸鹽

    枸櫞酸是一自然的尿石形成抑制劑，它可和鈣絡(luò)合成具高度可溶性的枸櫞酸鈣，從而降低尿鈣的濃度和尿中草酸鈣及磷酸鈣的飽和度。腎臟對枸櫞酸的排泄有賴血清pH。當(dāng)酸中毒、腎小管酸中毒、慢性腹瀉、劇烈活動、低血鉀、高血鈉、高蛋白飲食等時，均可減少尿枸櫞酸的排泄，相反堿中毒時可增加其排泄。19％一63％的鈣鹽腎結(jié)石患者有低枸櫞酸尿。但也有學(xué)者報道，尿石形成者和正常人相比尿中枸櫞酸濃度無差異。

    每天補充20.0—36.7mmol枸櫞酸鉀可明顯增加尿枸櫞酸及尿pH，降低尿結(jié)石復(fù)發(fā)率。草酸鈣結(jié)石形成者，在深夜至黎明時尿濃縮度最高，并增加尿草酸鈣飽和度和降低pH，因此晚上單劑量的3.5—5.0mg枸櫞酸鉀鈉更有效。治療期和治療前比較可減少結(jié)石形成率76％一91％，在治療期間無復(fù)發(fā)達67％一92％，單結(jié)石形成率降低95％一100％。我國梅驊教授亦取得類似的結(jié)果。

    以上是藥物治療的結(jié)果，攝入大量含枸櫞酸水果和蔬菜可導(dǎo)致高草酸尿而抵銷其增加飲食枸櫞酸的裨益。治療低枸櫞酸尿鈣鹽腎結(jié)石的主要目的是使24h尿枸櫞酸排泄量超過320mg。從這一標(biāo)準(zhǔn)來衡量Wahner等對8名正常者和3例低枸櫞酸尿者用柑橘汁治療，使ll例飲用柑橘汁者在飲用期間每天尿枸櫞酸從571mg增加至952mg而達到預(yù)期效果。以下水果中枸櫞酸含量較豐富：柑橘、葡萄柚、山莓、菠蘿、酸果蔓果實。柑橘較普遍用作低枸櫞酸含鈣腎結(jié)石的輔助治療。

 

    7 脂肪

    含鈣尿石癥患者尿中排泄的脂質(zhì)較正常人高，但這與飲食無關(guān)。高尿鈣者較正常人尿中排泄二烯醇前列腺素高，用非固醇類抗炎劑抑制前列腺素的合成可降低尿鈣的排泄，但不能降低正常尿鈣復(fù)發(fā)腎結(jié)石者的尿鈣排泄。噻嗪類利尿劑降低尿鈣的作用，也是由于降低腎臟合成前列腺素所致。

    在丹麥格陵蘭愛斯基摩人冠狀動脈疾病和腎結(jié)石的發(fā)生率都低，這和他們高攝入多非飽和脂肪酸，特別是二十碳戊烯酸有關(guān)。二十碳戊烯酸在人體中合成較少，從飲食中補充以保護心臟已在西方國家得到證實。一旦攝入則很快吸收到細胞膜中貯存和進入血循環(huán)，可抑制飲食中的十八碳二烯酸轉(zhuǎn)變成二十碳四烯酸，并和二十碳四烯酸競爭貯存于細胞膜中。二十碳戊烯酸與二十碳四烯酸相競爭作為環(huán)氧化物酶的底物，并為三烯醇前列腺素的前軀物，它和二烯醇各具不同范圍的活性。魚油可降低二烯醇前列腺素的合成，從而降低特發(fā)性高尿鈣者的尿鈣排泄，但無非固醇類抗炎劑的毒性作用。此外，魚油可增加血液循環(huán)中纖溶活性。 Charlfon認(rèn)為依賴于血液循環(huán)中纖溶活性的尿纖維活性，是一重要的尿石保護因素。Buck等指出魚油可糾正特發(fā)性尿石癥的生化異常，患者每天服用10mg魚油，共8周，可明顯降低24h尿中鈣及草酸的排泄，但對磷酸鹽無作用，但Rothwell等給18例高尿鈣復(fù)發(fā)尿石癥患者服用魚油，發(fā)現(xiàn)雖可明顯降低尿鈣排泄，但同時也能降低枸櫞酸和鎂的排泄，故對復(fù)發(fā)結(jié)石的作用有限，如果在服用魚油的同時加服枸櫞酸，可能對高尿鈣復(fù)發(fā)結(jié)石的治療有更大的益處。

 

   8 酒

    酒可改變一些尿結(jié)石的形成因素。酒的飲料常含有鈣、草酸和鳥嘌呤核苷，血液中急性酒精濃度升高常出現(xiàn)高尿鈣、高尿鎂和皮質(zhì)醇增加而加速骨脫鈣。長期飲酒者高尿鈣和高尿磷更明顯，但血鈣及無機磷無變化。在酒精消耗和高血尿酸和高尿尿酸之間呈線性相關(guān)。相反，飲酒引起的利尿可降低尿成分濃度。總之，中等量飲酒不增加結(jié)石形成的危險性。

    至于飲食中的鎂、鉀、磷、維生素B6和維生素D對尿石形成的作用尚無定論故不予討論。